November 18, 2017

Agende Sua Consulta: (15) 98119.7327 | Sorocaba - SP

Dor, uma experiência subjetiva

Photo Credit To Portal Ciência & Vida

Medicina e Psicanálise têm modos intrinsecamente diversos de abordar o mesmo sintoma e particularidades para lidar com a dor, seja ela aguda, seja crônica.

 

Por Rose Campos

A dor é um sintoma à medida que trata de um fenômeno que possui dimensão subjetiva da ordem do desconforto, do mal-estar do sujeito expresso por meio de uma queixa. E isso é válido tanto para a Psicanálise quanto para a Medicina, avalia o médico psiquiatra e psicoterapeuta Ricardo Almeida Prado. “Porém, o modo de compreender essa queixa tem diferenças, já que são campos epistemológicos distintos. O fenômeno doloroso possui várias dimensões: biológica, psíquica, cultural e espiritual. Para a Medicina, a dor expressa um desarranjo que sugere uma patologia a ser investigada, diagnosticada e tratada, geralmente a partir de alguma intervenção somática, isto é, de incidência direta no corpo. Para a Psicanálise, por sua vez, a dor é uma forma de expressão de desconforto, mas também de arranjo defensivo do psiquismo diante da angústia. A dor, ao mesmo tempo em que incomoda, apazigua; não só sinaliza desarranjo, mas também o encobre”, afirma o médico.

Na Psicanálise, portanto, a dor é tomada como expressão subjetiva de um conflito inconsciente. É preciso levar em conta, além disso, a perspectiva psicanalítica da intersubjetividade. De onde se infere que o sujeito queixoso de sua dor pode se dirigir a outro desta forma em busca de ajuda para seu padecimento. No campo epistemológico da Psicanálise, atenta-se à modalidade transferencial, isto é, o sujeito está em relação com um outro e pode demandar deste diferentes papéis, dentre eles, por exemplo, o de cuidador, de testemunha, de agente do ressarcimento por ver-se lesado por outrem em momento anterior. O tipo de demanda solicitada tem estreita relação com fatores constitucionais do sujeito, com a história de vida do indivíduo (dos caminhos e descaminhos nas relações intersubjetivas com suas figuras parentais, familiares, cuidadores), bem como com acontecimentos marcantes ao longo da vida.

Implicações dessas duas abordagens, Medicina e Psicanálise, em relação ao aspecto subjetivo da dor foram apresentadas durante o Simpósio Internacional de Educação Médica e III Simpósio de Educação Médica, Psicanálise e Psicologia da Saúde, com o tema Tecnologia e Humanidades, realizados em julho no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. O assunto em referência esteve em pauta na mesa redonda A experiência subjetiva da dor na contemporaneidade, com os palestrantes Ceme Jordy, professor livre-docente de Neurologia da Unifesp e titular emérito da Sociedade de Neurofisiologia Clínica, e Ricardo Almeida Prado, médico psiquiatra e psicoterapeuta. O evento organizado pela Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo em parceria com o Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês atraiu um público de profissionais e estudantes principalmente das áreas de Medicina e de Psicanálise.

A dor possui sempre um aspecto subjetivo, um modo singular de ser experienciada e expressada; na dor crônica há sempre relação com conflito ou dificuldade emocional

Para o Dr. Ricardo Almeida Prado, palestrante no evento, a Psicanálise não tem por finalidade principal eliminar o sintoma, embora os processos analíticos sejam motivados por ele. “O sofrimento psíquico impulsiona uma investigação que lançará luz a lados obscuros do sujeito sofrente, inconscientes, que por sua vez influenciam suas atitudes, escolhas, visão de mundo. Por meio desse processo, o indivíduo poderá apropriar-se de seu desejo e desta forma encontrar mais sentido no modo de encaminhar sua vida. A conseqüência direta desse processo de se conhecer via relação com o analista é o rearranjo da economia libidinal e nessa esteira pode se dar a remissão de sintomas, quando não, o surgimento de formas mais criativas, mais integradas e menos onerosas ao sujeito em lidar com seu sintoma”.

shutterstock
No Brasil estima-se que 30% da população sofram com dores crônicas. Entre pacientes de câncer, projeta-se 70% deles sofrerão deste mal

O sintoma doloroso é definido, sob o referencial da Psicanálise, como uma formação defensiva do psiquismo, que contribui para a preservação do indivíduo. É necessário muito critério na maneira como se lida com o sintoma doloroso no setting psicanalítico. “A sua dissolução prematura pode ser desastrosa. Dentro de alguns limites, a partir do momento em que o sujeito toma consciência de qual é o sentido do sintoma para sua vida, os fatores envolvidos em sua formação, cabe ao indivíduo abrir ou não mão do gozo envolvido no sintoma”, afirma o psicanalista.

A dor, seja ela aguda ou crônica, possui sempre um aspecto subjetivo, um modo singular de ser experienciada e expressada. Segundo o médico, na dor crônica há sempre relação com conflito ou dificuldade emocional e estes aspectos podem estar ligados ao surgimento, à manutenção, ao agravamento ou ao abrandamento da dor e recuperação do indivíduo. Por outro lado, a dor também pode trazer como conseqüência problemas psíquicos. “Tudo isso depende dos recursos psíquicos presentes e disponibilizados pelo sujeito”, lembra Almeida Prado. Portanto, independentemente de haver fatores orgânicos claros que justifiquem a dor, os aspectos psíquicos sempre estão em jogo, compondo e determinando em maior ou menor grau a evolução do sintoma doloroso.

Evolução no tratamento 
O neurologista Manoel J acobsen Teixeira explica que a dor aguda é causada por um estímulo no tecido que alcança a medula espinhal e o cérebro. Os neurotransmissores liberam algumas substâncias em abundância no organismo, ocorrendo uma sensibilização neuronal. A dor crônica mantém essas modificações nas células por meio do mecanismo de receptores e de canais iônicos. Dor aguda e dor crônica exigem intervenções diferenciadas. Na dor aguda a ação é para eliminar a causa. Isso pode ser feito com o uso de antiinflamatórios ou até de bloqueadores anestésicos. Já na dor crônica o uso desses medicamentos não adianta porque houve alterações na estrutura do sistema de dor.

A notícia otimista sobre o assunto é que o estudo da dor tem evoluído. Além da tomografia, um dos exames feitos para se tentar identificar possíveis causas da dor, hoje, estão disponíveis recursos ainda mais avançados, como a ressonância magnética, o Spect (Tomografia por Emissão de Fóton Único), a magnotoencefalografia (envolve a medição dos campos magnéticos associados à atividade elétrica cerebral que se trata de uma técnica não invasiva que permite seguir, à semelhança da electroencefalografia (EEG), a evolução dos processos eletrofisiológicos na escala do milissegundo). Também se passou a estudar no indivíduo sadio a atividade do cérebro por meio desses exames não invasivos de imageamento cerebral. “A dor vem sendo mais bem estudada principalmente nos últimos 12 ou 13 anos. Então, podemos dizer que melhorou o conhecimento sobre o mecanismo da dor, o que traz novas perspectivas para o tratamento”, diz o neurocirurgião.

Para ele não é possível afirmar com segurança que os diagnósticos de dor venham aumentando na população. “As pessoas se queixam mais porque foram alertadas sobre o assunto. Houve um alerta sobre quadros como a fibromialgia e as dores de cabeça, e isso motivou a procura das pessoas nos consultórios médicos e aumentou o número de diagnósticos”.

Também é preciso considerar, observa o neurologista, que o prolongamento da vida e o aumento de ocorrências de câncer na população, de neuropatias (muitas vezes causadas pela diabetes) e o surgimento da Aids propicia que muitas pessoas passem a conviver com a dor. “Hábitos de vida também mudaram provocando alterações marcantes no metabolismo ósseo e nos músculos. Doenças como a osteoporose, por exemplo, tornaram- se mais comuns. E tudo isso contribui para o surgimento da dor”, alega Jacobsen.

Independentemente de haver fatores orgânicos claros que justifiquem a dor, os aspectos psíquicos sempre estão em jogo

Existem vários motivos para a dificuldade de se fazer o diagnóstico adequado de uma dor que se torna crônica. Um dos principais, como lembra o médico Manoel Jacobsen Teixeira, é que a dor não tem causa única. É comum, inclusive o paciente fazer uma verdadeira peregrinação aos consultórios médicos antes de obter diagnóstico e tratamento adequados. Além disso, a medicina atual está muito baseada em exames complementares e a causa da dor nem sempre se torna visível nesses exames.

Centros de Dor como os existentes no Hospital das Clíncias da Faculdade de Medicina da USP ou do Hospital Sírio Libanês têm-se tornado muito eficazes no combate à dor na medida que olham este fenômeno sob o referencial multidisciplinar. Vários especialistas, inclusive os de saúde mental, unem-se para o tratamento. No entanto, ainda são poucos os Centros de Dor no país. A Sociedade Brasileira para Estudo da Dor contabiliza pouco mais de 50 espalhados por 15 estados brasileiros, a maioria deles no sul e sudeste do país.

SHUTTERSTOCK
A dificuldade em definir um diagnóstico aumenta quando não há correlação entre a dor e uma região do corpo; o paciente apenas diz ter certo mal-estar interno

Na opinião do neurologista Ceme Jordy, sofrer de dor crônica não é diagnóstico. “A dor é um sintoma provocado por uma variedade de mecanismos que acabam atingindo a conexão entre o diencéfalo e a córtex cerebral. A dor no sistema nervoso ocorre em áreas do córtex cerebral onde sucedem os eventos cognitivos e emocionais. Quanto à origem, a dor pode ser externa ou interna. A dor interna é a dor psíquica. Já a dor externa pode ter qualquer causa exterior, como bater o cotovelo, machucar o olho, sofrer uma cirurgia no estômago. A dor interna é psicogênica, provocada por mecanismos psíquicos. Envolve circuitos neuronais muito amplos, com participação de uma grande quantidade de neurônios”, explica.

A dificuldade em definir um diagnóstico aumenta quando a dor não tem uma correlação estabelecida com nenhuma região do corpo, quando ela é apenas descrita pelo paciente como certo malestar interno. Se o médico examina o paciente e não encontra nada que justifique a queixa, muitas vezes tende a concluir e a comunicar ao paciente que não há nada. “Não há nada. Vai passar” é comum dizerem ao paciente. “Quem sabe o tamanho da dor é quem a sente. Dizer que não há nada e, além disso, aconselhar a pessoa a fazer atividades sociais como sair para se divertir com a família, jantar fora, por exemplo, só vai aumentar o sofrimento da pessoa. É provável que seja um mecanismo de negação, porque se a dor ocorre com um ente querido, a outra pessoa também sofre”, diz dr. Ceme. É um mecanismo natural que se passa com pessoas de relações íntimas, como pais e filhos, marido e mulher, irmãos.

O sofrimento psíquico é considerado uma dor interna e quando, após um diagnóstico, chega- se a esta conclusão, quem deve cuidar dela é o psicólogo ou psicanalista. Para o familiar, ficar ao lado e talvez apenas segurar a mão da pessoa nos momentos mais delicados já pode ser de grande ajuda. Já se admite hoje que a dor psíquica pode ser o pior sofrimento pelo qual uma pessoa pode passar. Essa dor, no entanto, assume vários níveis. O estado de desespero tem sido interpretado como síndrome do pânico. Isso ocorre em geral com pessoas que já tinham um mundo interno muito ruim. E pode ser um processo que vem de muito longe, da infância ou da adolescência.

“O mundo moderno se tornou muito hostil às pessoas. O que hoje se denomina síndrome do pânico algumas décadas atrás era considerada crise de ansiedade. A ansiedade é uma função natural, tanto que o parto gera nossa primeira e grande crise de ansiedade. Só que hoje ela é tamanha que muitas pessoas têm se sentido sem saída”, destaca dr. Ceme.

ALÉM DA DOR 
O psiquiatra Ricardo Almeida Prado julga que a dor pode ao mesmo tempo mascarar e ser indicadora de sentimentos, os quais, por razões específicas de cada indivíduo, não puderam se fazer notar de outro jeito. “Uma dor pode falar de sentimentos diversos de abandono, de perda, de frustração, de culpa que, porém, acabam por convergir no sentimento originário de desamparo”, conclui. Diz-se que o sentimento é originário por surgir na origem da vida do sujeito tendo como protótipo a angústia do nascimento, bem como por ser elemento fundante do psiquismo.

Quadros psiquiátricos podem propiciar quadros dolorosos, porém, o aparecimento da dor não se restringe a essas condições. Entre as características que propiciam o surgimento de quadros dolorosos é possível citar a fragilidade egóica, dificuldades de simbolização, isto é, com empobrecimento psíquico e tendência a expressar no corpo os conflitos emocionais, tendência a vincular preponderantemente com o caráter narcísico tomando a si próprio como parâmetro de escolha e sustentação do vínculo em detrimento da possibilidade de lidar com as diferenças intersubjetivas presentes em qualquer relação humana, quadros melancólicos ou o desenvolvimento de lutos patológicos, que direcionam um ataque ao próprio ego ou processos identificatórios com o objeto perdido, enumera dr. Ricardo.

É preciso estar atento a qualquer tipo de dor, uma vez que as dores crônicas não tratadas adequadamente podem propiciar o surgimento ou agravamento da dor em si, assim como provocar uma repercussão negativa em outras esferas da vida do indivíduo. Isso pode significar, portanto, comprometimento na qualidade dos relacionamentos interpessoais, da vida profissional e social, bem como o surgimento ou agravamento principalmente de quadros depressivos, ansiosos, de dependência química a álcool e drogas ilícitas ou a medicamentos analgésicos ou psicotrópicos.

É preciso estar atento a qualquer tipo de dor, uma vez que as dores crônicas não tratadas adequadamente podem propiciar o surgimento ou agravamento da dor em si

Mais uma vez Dr. Ceme Jordy recomenda cautela no uso da expressão dor crônica definida como aquela que persiste por um período superior a 30 dias. Porém, no senso comum, é tida como algo que vai durar indefinidamente, o que não corresponde necessariamente à realidade. É importante tentar identificar sua causa. Síndrome dolorosa pós-herpética, dor lombar, dor provocada por artrose, entre outras, têm uma causa claramente identificada e, ao mesmo tempo, podem se tornar crônicas. Até mesmo uma luxação no tornozelo não tratada adequadamente pode se tornar crônica.

“A dor crônica adquiriu importância por ser difícil de tratar. Há um paradigma na medicina que diz: se um médico tem um diagnóstico na mão tem, também, 50% da cura. Se este paradigma fosse estabelecido hoje, talvez se pudesse dizer que um diagnóstico representa até mais, talvez 80% da possibilidade de cura”, afirma dr. Ceme. No entanto, essa relação direta cai por terra num quadro em que a dificuldade em obter um diagnóstico é tão grande.

“Pode ser que haja um médico especializado em dor crônica. Mas a dor não surge do nada”, argumenta o neurologista. Por isso é tão relevante insistir no diagnóstico. Ao mesmo tempo ele diz que é preciso lembrar que não há nada em nós que não carregue um componente psíquico. A não ser o sistema autônomo, sobre o qual não temos controle, mas sofremos com as alterações que nele se passam em determinadas situações.

Os tipos de dor
A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classifi- car a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:

■ DOR AGUDA – Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente.

A dor constitui-se em importante sintoma que primariamente alerta o indivíduo para a necessidade de assistência médica. Veja aqui alguns exemplos:

– a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia);
– a dor que ocorre após um traumatismo;
– a dor durante o trabalho de parto;
– a dor de dente;
– as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.

■ DOR CRÔNICA – Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada.

Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

 DOR RECORRENTE – Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

Dor aguda x Dor crônica 
Enquanto a dor aguda é interpretada como um sinal de alerta, a dor crônica acaba perdendo esta função. Uma dor pode tornar-se crônica pelos mais variados motivos e, embora se torne mais complexa a identificação de sua causa, é importante buscá-la, pois sua persistência prejudica a qualidade de vida, pode limitar a mobilidade e o bem-estar das pessoas.

Fonte: Sociedade Brasileira para Estudo da Dor

Mesmo o sistema autônomo que, por exemplo, controla o nível de eletrólitos no organismo, a velocidade sanguínea ou a pressão arterial, causa sempre uma repercussão que atinge o sistema psíquico. E, assim como a dor externa, a ansiedade também faz parte de nosso sistema de alerta. Se ao abrir a porta de casa deparamos com um sujeito encapuzado, de arma na mão, a reação mais comum é o pânico. O que não nos damos conta é que, no dia-a-dia, sucedem-se vivências que geram pânico e que, no entanto, são geralmente inconscientes. Do mesmo modo que a maior parte de nossas ações cotidianas, que geralmente são reações automáticas.

São muitas vezes essas ações e motivações, que residem no campo do inconsciente, que precisam ser resgatadas e devidamente interpretadas em um tratamento de dor interna. É preciso conhecer a origem da ansiedade que se acumula e se transforma em pânico e outras dores persistentes.

O medicamento analgésico, como foi dito, não apenas não consegue resolver esses casos como pode ser perigoso, principalmente se é administrado sem acompanhamento médico. “As propagandas de certos medicamentos que vemos na publicidade são enganosas e deveriam ser proibidas, pois não levam em conta conhecimentos médicos imprescindíveis sobre os sintomas. A dor é um alarme e se inibimos o alarme evitamos também o diagnóstico”, ressalta.

A simples convivência com pessoas que sofrem com dor crônica também traz conseqüências. Elas tanto afetam como podem ser afetadas por esse tipo de paciente. “Nesse campo de influências bidirecionais, freqüentemente os familiares ficam excessivamente cansados, irritadiços, deprimidos, por vezes ‘anestesiados’, reagindo com certa indiferença e descaso com o parente com dor”, afirma Ricardo Almeida Prado. Ele também associa o uso inadequado e abusivo de analgésicos com o possível agravamento de um quadro hipocondríaco. Também pode levar à dependência química, e quando a pessoa o faz com a intenção de se isentar de sua responsabilidade pelos fatos da vida, há um empobrecimento psíquico, dentre outras possíveis conseqüências.

Neste novo milênio, nossa sociedade tem tolerado menos tudo o que fica fora de uma faixa cada vez mais estreita do que seria considerado saudável e belo. Desse modo, parece haver menos lugar para a dor e para o sofrimento, como se estes fossem fenômenos estranhos à existência humana. “A pós-modernidade presencia a queda de alguns ideais, antes norteadores paradigmáticos do imaginário social. Passam a conviver diversos paradigmas fragmentários com relação ao dipolo saúde-doença nesse imaginário. As vendas de dietas mágicas, de pílulas da felicidade, de aparelhagens e procedimentos para se adquirir uma nova e melhor aparência despontam nesse cenário social como parte do repleto repertório de mercadorias disponíveis ao sujeito. Associados ao marketing, esses recursos têm como público-alvo o indivíduo que tenta amainar rapidamente e a todo custo suas angústias”, define Almeida Prado.

Por isso, a seu ver e em linhas gerais, emerge um processo de “pauperização” do mundo mental humano, o que abre caminho para uma vivência no concreto do corpo para as angústias inerentes à existência. Talvez, por esta razão, atualmente se sofra mais de dor crônica e se tolere menos a dor (qualquer que seja) do que em tempos anteriores.

Rose Campos- é jornalista e escreve sobre Psicologia no Portal Ciência & Vida-

Link para acessar o artigo publicado através da Revista Portal Ciência & Vida- http://psiquecienciaevida.uol.com.br/ESPS/Edicoes/22/artigo66509-1.asp

Sobre o(a) Autor(a)

Psicanálise e Amor

Quer ser um colunista deste site?
Entre em contato.
Contato: caroline@psicanaliseeamor.com.br

Artigos Relacionados

Deixar um Comentário/Resposta